健保制度錯在哪？你所不知道的健保制度！ 

醫護人道#3

健保行之有年，採用德國首創的社會保險制度，其特色為由政府、勞方、人民共同分擔保險費用，希望以此兼顧國人健康、社會正義和醫療效能，它的宗旨十分美好而理想，但為何會受到社會大眾、醫療人員的大力抨擊？

以下是健保的優缺點：

（一）優點：

1.宗旨：希望社會大眾受到良好的醫療照護。

2.為特定群眾提供疫苗、健檢費用減免。

3.公辦公營的制度設計可以減少行政成本。

(二）缺點 :

1.DRG制度：首先必須了解什麼是DRG？

DRG的中文名稱為住院診斷關聯群支付制度，看起來十分複雜，但他其實就像麥當勞的套餐一樣，一個價錢裡面包括了飲料、主餐、配餐，相同的健保局訂出為一位病人治療一項疾病，健保給付多少費用，這項給付包括手術費、診斷費、手術中使用的針筒費用......，而醫生是否能善用就看個人功力囉！

閱讀：一張圖教你看穿 DRG 新制！／今天想吃什麼套餐 天下雜誌 https://www.cw.com.tw/article/articleLogin.action?id=5074273

這項制度所帶來的壞處是，一位醫生他可能因為在行使醫療行為當中，花的費用超過這項套餐制度的給付，而必須承擔成本，但這一位病人常常是由一組醫療團隊照顧，那誰要來承擔讓醫院虧損的結果？也因此這當中常常會牽扯到醫院和醫生之間的利害關係。

建議：費用彈性可以再大一點，若能設計因對象的不同而有異的給付，更可以讓醫生在執行醫療行為時可以更有彈性。

2.俗稱的觀光醫療團：「使用者付費」是人民都認同的觀念，但常常有定居外國但擁有台灣國籍的人，需要醫療照護時，便跑回台灣使用「俗夠大碗」的健保，舉個例子，洗一顆牙在台灣150在美國1500，雖然看起來還好，但如果需要動刀，費用差到上百萬，是誰都寧可花張機票錢！

建議：可以設置更嚴格的身份審查，包括在台灣的時間等，並依留台時間給予不同等級的給付，還有明定繳交保費的差別費率。

3.浮動預算：健保採用總額制，每年全國的醫療院所向健保局依自己點數申請給付，而一點的點值決定於當年的總預算除以當年申報的總點數，這對醫生常常造成無形中的傷害，包括收入因年份不同產生的心理不平衡；除此之外，有些地區和科別的點值比較多，當然如此的設計是因為他的科別或是要在他所在的地區執行專業難度較高，因而給予較多福利，但這帶來的是同工不同酬和某些科別會特別缺人的問題。

建議：多多和醫界的聲音溝通，達到醫療生態平衡，而非產生五大皆空等問題。

結語：縱使健保的初衷是良善的，但對於健保的褒貶，各界都有許多聲音，而在這篇文章所提及的優缺點之外，尚有許多細節和問題值得我們嘉許或提出來討論、改進；人民的健康為一國的國本，也是我們應最重視的東西，政府應多加採納各方意見，透過討論、和醫界的溝通，才能達到他的宗旨。